reservation reservation 予約フォーム

エイトビューティークリニックのご予約は下記のフォームからお申込ください。

■ご予約お申込みには、個人情報の入力が必要になります。
■いただいた個人情報を使用して、営業の連絡等をすることは一切ありませんので、ご安心ください。

※すべて入力必須項目になります。
※ドメイン指定受信を設定されている方は「@8bc.jp」ドメインを受信できるように設定を行ってください。
メールが届かない場合、迷惑BOXに届いている可能性がございます。

 歳
- - ※携帯可
※半角英数でご入力ください。
※当院より、予約確認のお電話をさせて頂く場合がございます。
ご自宅に電話差し上げる際は、クリニック名は出さずに、各カウンセラーの個人名にてご連絡をいたします。
   
   
   

以下の既往歴がある方、以下の薬剤使用中の方、高齢の(70歳を超える)方、授乳中の方は処置や手術をお断りすることがあります。
また妊娠中や産後3ヶ月以内の方はすべての治療をご遠慮いただいております。あらかじめご了承ください。

◎既往歴
高血圧、糖尿病、喘息、てんかん、高度肥満(BMI30以上)、心臓病、脳疾患、精神科疾患、膠原病、呼吸器疾患、腎機能障害、肝機能障害、血液疾患

◎薬剤使用中
ステロイド、免疫抑制剤、抗凝固剤・抗血小板剤など(血液をサラサラにする薬)